Острые гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии

Содержание
  1. Кровотечение из острых гастродуоденальных язв
  2. Эпидемиология язвенной болезни желудка и ДПК
  3. Распространенность пептической язвы на планете
  4. Язвенная болезнь: заболевание, опасное своими осложнениями
  5. Этиопатогенетическая классификация ЯБ
  6. Симптоматические язвы
  7. Классификация симптоматических язв по Guidvog (1984)
  8. Кислотозависимые заболевания
  9. Исторические постулаты патогенеза язвенной болезни
  10. Заболеваемость язвенной болезнью снижается
  11. Определение кровотечения из пептической язвы
  12. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта угрожает жизни 
  13. Классификация кровотечений из пептических язв по Forrest
  14. Содержащаяся в желудочном соке соляная кислота препятствует заживлению пептических язв при кровотечении 
  15. Причины снижения оперативной активности
  16. Первоначальные мероприятия при кровотечении из пептической язвы
  17. Основные области применения ингибиторов протонной помпы в хирургической клинике
  18. При гастродуоденальных язвенных кровотечениях прием Фамотидина сравним с приемом плацебо!
  19. Рецидив язвенного кровотечения — «краеугольный камень» проблемы
  20. Риск повторного кровотечения в зависимости от типа по Forrest
  21. Гастродуоденальное кровотечение
  22. 2.Причины
  23. 3.Симптомы и диагностика
  24. 4.Лечение
  25. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии
  26. НЕ ОТМЕЧАЕТСЯ тенденции к снижению частоты кровотечений, связанных с пептическими язвами
  27. Рецидив язвенного кровотечения – “краеугольный камень” проблемы
  28. Язвенные гастродуоденальные кровотечения – клинические рекомендации
  29. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе
  30. Диагностическая и лечебная эндоскопия
  31. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей
  32. Медикаментозный гемостаз
  33. Хирургическое лечение
  34. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения
  35. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения
  36. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

Кровотечение из острых гастродуоденальных язв

Острые гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии

Пра́ут, Уи́льям (англ. William Prout; 15 января 1785, Хортон, Великобритания — 9 апреля 1850, Лондон) — английский химик,врач и религиозный философ. Член Лондонского королевского общества. Известен как первооткрыватель соляной кислоты, как важнейшего компонента желудочного сока, и её роли в процессе пищеварения.

Эпидемиология язвенной болезни желудка и ДПК

  • Относится к наиболее частым заболеваниям (от 5 до 15%, в среднем 7-10% взрослого населения) — 2 место после ИБС1,2.
  • В РФ заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составила 157,6 на 100.000 населения1.
  • Пик заболеваемости  35-40 лет3.
  • Распространённость язвы ДПК в 15-20 раз выше по сравнению с язвенной болезнью желудка3.

1.Скворцов В.В., Одинцов В.В.

Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Медицинский алфавит. Больница. — 2010 г. — № 4. С. 13-17.
2.Ивашкин В.Т. И соавт. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). — М. – 2004.

3.Фирсова Л.Д. и соавт. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки // – М: Планида. – 2011. – 52 С.

Распространенность пептической язвы на планете

количество больных пептической язвой на 100.000 населения

Язвенная болезнь: заболевание, опасное своими осложнениями

  • За последние годы доля больных с впервые выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в России возросла с 18% до 26%1.
  • Под диспансерным наблюдением  находится около 3 млн. человек1.
  • Прием НПВП повышает риск развития

– эрозивно-язвенных поражений слизистой  в 3-5 раз2,3

– кровотечений и перфораций в 8 раз2,3

  • Затраты на лечение ЖК кровотечений в США составляют 750 млн $ / год4

1.Ивашкин В.Т. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни /В.Т.Ивашкин, Е.К.Баранская, О.С.Шифрин и др. //Российский медицинский журнал. 2002. — Т.4, № 2. — С.42-46. 2. Langman et al JAMA 1999;282:1929–1933; 3. Silverstein et al Ann Intern Med. 1995;123:241-249.

4. Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 19;152(2):101-13.

Этиопатогенетическая классификация ЯБ

1. Язвенная болезнь желудка и ДПК (первичная)

а) Н.рylori-зависимая форма

б) Н.рylori-независимая форма

2. Симптоматические (вторичные) язвы

а) стрессовые (80%)

б) эндокринные

в) при сердечно–сосудистых заболеваниях (у 10–30%)

г) токсические

д) медикаментозные

е) прочие (панкреатогенные, гепатогенные и др.)

Симптоматические язвы

СтрессовыеЛекарственныеПри заболеваниях
  • ожоги
  • шок
  • сепсис
  • облучение
  • инф.миокарда
  • критич.сост
  • ацетилсалицилаты
  • кортикостероиды
  • НПВС
  • цитостатики
  • гастринома (З-Э)
  • гиперпаратиреоз
  • цирроз печени

Классификация симптоматических язв по Guidvog (1984)

Истинные острые изъязвления

  • После обширных операций и травм
  • При шоке
  • При печеночной, почечной, легочной недостаточности

Язвы Curling

  • При ожогах, занимающих не менее 30% тела

Язвы Cushing

  • После повреждений головного мозга и нейрохирургических операций

Медикаментозные

Кислотозависимые заболевания

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь40-50%
Хронический гастритдо 80%
Пептическая язва желудочная, дуоденальная2-3%
Гиперсектеторные состояния  при эндокринных заболеваниях
Синдром Золлингера-Эллисона
Кислотоассоциированные синдромы и неуточненные состояния

Исторические постулаты патогенеза язвенной болезни

«БЕЗ КИСЛОТЫ НЕ БЫВАЕТ ЯЗВЫ»

K. SCHWARTZ (1910)

«НЕТ H.pylori – НЕТ ЯЗВЫ»

D.Y. GRAHAM (1989)

«НЕТ H.pylori – НЕТ Hp-АССОЦИИРОВАННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ»

G.N.J. TYTGAT (1995)

Заболеваемость язвенной болезнью снижается

Кривые изменения частоты госпитализаций с течением времени

Сергей Сергеевич ЮДИН
(1891 – 1954)

Определение кровотечения из пептической язвы

  • Все кровотечения из верхних отделов ЖКТ делятся на : варикозные и неварикозные (англоязычные авторы), язвенные и неязвенные
  • По этиологии кровотечений

— Язвенная болезнь— Острые стресс-язвы

— НПВС-язвы

Зарубежные и отечественные авторы объединяют любое язвенное поражение гастродуоденальной зоны под термином «пептическая язва» — подчеркивая основной фактор агрессии – соляную кислоту1

М.А. Евсеев «Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии»2009

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта угрожает жизни 

  • Частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет 50–150 случаев на 100 000 взрослых людей в год, и в большинстве случаев они приводят к госпитализации1,2
  • Приблизительно в половине случаев причиной кровотечения является пептическая язва3
  • Летальность в остром периоде при кровотечении из пептической язвы составляет примерно 12%, в то время как 5-летняя смертность превышает 45%4

1. Longstreth GF, et al. Lancet 1995;345:108; 2. Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1995;90:206–10 3. Ell C, et al. Dtsch Med Wochenschr 1995;120:3–9;

4. Imhof M, et al. Langenbecks Arch Surg 2007;392:587–91 

Классификация кровотечений из пептических язв по Forrest

ТипВнешний вид язвы при эндоскопии
IaАктивное кровотечение пульсирующее струей
IbКапельное кровотечение с «просачиванием»
IIaВиден сосуд без продолжающегося кровотечения
IIbФиксированный сгусток
IIcПлоское пигментированное пятно
IIIЯзва с чистым дном

Содержащаяся в желудочном соке соляная кислота препятствует
заживлению пептических язв при кровотечении 

Частота с коррекцией по возрасту (на100 000 чел.)

Van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494–99

Причины снижения оперативной активности

  • Возрастание эффективности консервативного гемостаза
  • Комбинированный эндогемостаз
  • Ингибиторы протонной помпы
  • Увеличение доли пациентов с симптоматическими язвами
  • НПВП-индуцированные язвы
  • Стресс-язвы

Первоначальные мероприятия при кровотечении из пептической язвы

Направлениями лечения кровотечения на фоне пептической язвы являются стабилизация кровообращения, гемостаз и профилактика повторного кровотечения:

Основные области применения ингибиторов протонной помпы в хирургической клинике

  1. Подавление выделения желудочного сока
  2. Лечение кровотечений, вызванных язвенными заболеваниями верхних отделов желудочно–кишечного тракта
  3. Лечение тяжелых кровотечений, возникающих вследствие эрозивных и геморрагических гастритов и дуоденитов
  4. Лечение кровотечений из варикозно-раширенных вен пищевода и кардии портального генеза
  5. Профилактика послеоперационных кровотечений
  6. Ведение больных в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы

При гастродуоденальных язвенных кровотечениях прием Фамотидина сравним с приемом плацебо!

Famotidine N=497Placebo N=508
Смертность %6,25,0
Повторные кровотечения %23,925,5
Операции %15,517,1

Рецидив язвенного кровотечения — «краеугольный камень» проблемы

Операции по поводу язвенного кровотеченияОперации по поводу рецидива язвенного кровотечения
Послеоперационные осложнения31,9%89,8%
Послеоперационная летальность10,5%62,3%

Риск повторного кровотечения в зависимости от типа по Forrest

Повторное кровотечение, по клиническим данным или данным эндоскопии в течение ближайших 72 часов

Компания ООО «ПРОФИТ ФАРМ» выражает признательность доктору медицинских наук Хоронько Юрию Владиленовичу за любезно предоставленные материалы для сайта

Источник: https://dingodesign.ru/krovotechenie-iz-ostryh-gastroduodenalnyh-jazv/

Гастродуоденальное кровотечение

Острые гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии

содержание

Гастродуоденальная геморрагия – кровотечение, при котором кровь из какого-либо изъязвленного участка, пораженного патологическим процессом или поврежденного сосуда попадает в просвет желудочно-кишечного тракта.

Определение «гастродуоденальное» в точном смысле означает, что термин относится собственно к желудку и/или к двенадцатиперстной кишке. Однако это не единственный вариант внутреннего кровотечения с излиянием в ЖКТ: при ряде заболеваний (напр.

, варикозное расширение вен пищевода, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, острые кишечные инфекции и т.д.

) геморрагия может возникнуть на самых разных отрезках тракта, – от верхних отделов пищевода до прямой кишки, – и эти состояния должны быть четко дифференцированы от гастродуоденального кровотечения.

Вместе с тем, именно желудок и двенадцатиперстная кишка чаще всего оказываются источником геморрагии.

Это всегда опасный симптом и опасное состояние, которое зачастую создает угрозу жизни или действительно результирует летальным исходом.

Поэтому с основными механизмами его развития и клиническими проявлениями следует ознакомиться внимательно, чтобы при появлении таких симптомов немедленно обратиться к врачу.

2.Причины

По разным оценкам, причиной гастродуоденального кровотечения в 40-70% является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (сюда же относятся медикаментозные изъязвления, эрозивный гастрит и т.д.).

Существенно реже, – и примерно с одинаковой частотой, – встречаются также кровотечения, обусловленные ростом злокачественной опухоли в ЖКТ или варикозным расширением желудочных вен (обычно вследствие синдрома портальной гипертензии).

Наконец, все прочие возможные причины (болезнь Рандю-Ослера, заболевания кроветворной системы, травмы, геморрагические васкулиты, попадание в желудок инородных тел с острыми кромками и т.д.) обусловливают лишь незначительную долю всех регистрируемых гастродуоденальных кровотечений.

3.Симптомы и диагностика

В ряде случаев кровоточивость изъязвленных слизистых оболочек носит латентный характер: крови сравнительно мало, и обнаружить ее можно только специальным анализом кала. В подобных случаях обычно доминирует клиника основного заболевания (гастрит, язвенная болезнь и т.д.

), однако симптоматика может и вовсе отсутствовать, и выявление скрытой крови в копрограмме служит первым достоверным признаком патологии ЖКТ.

Реальную угрозу представляют хронические кровотечения, продолжающиеся длительное время (риск развития анемии), и очень опасны острые интенсивные кровотечения с неспецифической симптоматикой, поскольку они могут имитировать клиническую картину многих других, не связанных с желудочно-кишечным трактом заболеваний.

Так, проявлениями гастродуоденального кровотечения могут быть нарастающая общая слабость (вплоть до полуобморочных и обморочных состояний), бледность кожных покровов, ухудшение слуха и зрения, тошнота, тахикардия, снижение артериального давления, жажда, холодный пот и т.д.

[attention type=yellow]

Классическими симптомами гастродуоденального кровотечения является черный дегтеобразный кал (имеет место практически во всех случаях) и рвота с кровью, – такие признаки могут отсутствовать лишь при массивной геморрагии, когда состояние больного ухудшается настолько стремительно, что летальный исход может наступить от гиповолемического шока раньше, чем появится типичная симптоматика.

[/attention]

Главными диагностическими задачами являются, во-первых, идентификация желудочного кровотечения как такового; во-вторых, установление локализации и причин геморрагии и, в-третьих, дифференциация гастродуоденального кровотечения от легочного, исключение инфаркта миокарда и других симптоматически сходных состояний. Назначают анализы крови и мочи cito, в срочном порядке проводят ФГДС и колоноскопию, снимают ЭКГ, по мере необходимости проводят другие диагностические процедуры.

4.Лечение

Острое гастродуоденальное кровотечение относится к неотложным состояниям; больной госпитализируется на «Скорой» и подвергается срочному обследованию.

Первоочередной мерой является остановка кровотечения (электро-, крио-, лазерная фотокоагуляция, эмболизация кровоточащих сосудов и т.п.

), обычно осуществляемая эндоскопическим методом; параллельно с этим проводится переливание кровезамещающих составов во избежание гиповолемического шока. В ряде случаев результаты диагностики не оставляют иного выбора, кроме экстренного полостного хирургического вмешательства.

Источник: https://medintercom.ru/articles/gastroduodenalnoe-krovotechenie

Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии

Острые гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии

Язвенная болезнь – это гетерогенное заболевание гастродуоденальной зоны с рецидивирующим клиническим течением и чередованием периодов обострения и ремиссии, морфологически характеризующееся формированием локального язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) до подслизистой основы.

Пра́ут, Уи́льям (англ. William Prout; 15 января 1785, Хортон, Великобритания — 9 апреля 1850, Лондон) — английский химик,врач и религиозный философ. Член Лондонского королевского общества. Известен как первооткрыватель соляной кислоты, как важнейшего компонента желудочного сока, и её роли в процессе пищеварения.

НЕ ОТМЕЧАЕТСЯ тенденции к снижению частоты кровотечений, связанных с пептическими язвами

Частота с коррекцией по возрасту (на100 000 чел.)

Van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494–99

Рецидив язвенного кровотечения – “краеугольный камень” проблемы

Операции по поводу язвенного кровотеченияОперации по поводу рецидива язвенного кровотечения
Послеоперационные осложнения31,9%89,8%
Послеоперационная летальность10,5%62,3%

Язвенные гастродуоденальные кровотечения – клинические рекомендации

Острые гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению.

Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.

), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт- Петербург, 2012г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г.

), а также международных клинических рекомендаций.

Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

  • Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ;
  • Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе;
  • Рекомендуется постоянная назогастральная интубация;
  • Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК;
  • При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ;
  • Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно;

Диагностическая и лечебная эндоскопия

  • Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации;
  • Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F.

    Forrest (1974);

  • При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз;
  • При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;
  • При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы;
  • Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований;
  • Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев – при рецидиве геморрагии;

Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей

  • Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики.

    Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов;

  • Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л.

    При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию.

    ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания;

  • Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток.

    Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза;

  • Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза;

Медикаментозный гемостаз

  • В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение Н2-блокаторов не рекомендовано;
  • В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано;
  • Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии;
  • С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы;
  • Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре;

Хирургическое лечение

  • Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;
  • Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;
  • При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;
  • При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:
  1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
  2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
  3. Резекция желудка;
  • У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы;

Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

  • Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии;
  • Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина);
  • Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы;
  • У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется;

Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения

  • Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;

Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:

  • Повторный эндоскопический гемостаз;
  • Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;
  • Экстренная операция;

Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

  • Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;
  • При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;
  • При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза;

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

2014 г.

  в рубрике Неотложные состояния в травматологии и хирургии

Источник: http://www.ambu03.ru/yazvennye-gastroduodenalnye-krovotecheniya-klinicheskie-rekomendacii/

О здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: